สอบถาม:
ข้อมูลทั่วไป
เลือกสัญชาติ*
คำนำหน้า *
ชื่อ *
นามสกุล *
เลขพาสปอร์ต/อื่นๆ... *
เพศ *
อายุ[ปี] *
ที่ทำงาน/พักอาศัยปัจจุบัน[โรงงาน,โรงแรม,บริษัท อื่นๆุ] *
  ข้อมูลการเดินทาง
เดินทางมาจากจังหวัด *
อำเภอ/เขต/เมือง*
ตำบล/แขวง/อื่นๆ...*
วันที่เดินทางมาถึงประเทศไทย [กรณีกลับจากต่างประเทศ]
วันที่เดินทางมาถึงมุกดาหาร *
เดินทางโดย [พาหนะ] *
ทะเบียนยานพาหนะ / ไฟล์ทสายการบิน
จำนวนผู้ร่วมเดินทาง [ราย]
ที่พักในมุกดาหาร *
ปลายทาง:เมืองใน สปป.ลาว*
บ้าน*
หมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้
ชื่อ-สกุล ผู้ร่วมเดินทาง
  ส่วนที่ 3 : ข้อมูลตรวจสอบอาการเบื้องต้น
* ท่านเคยเดินทางไปสถานที่เสี่ยงในช่วง 14 วัน หรือไม่?

 เคยไป      ไม่เคย

รายละเอียด พื้นที่เสี่ยงตามประกาศจังหวัดมุกดาหาร